Γενικά για το έλκος διαβητικού ποδιού

Το έλκος του διαβητικού ποδιού είναι μια σημαντική επιπλοκή του σακχαρώδους διαβήτη και πιθανώς το κύριο συστατικό του διαβητικού ποδιού.

Η επούλωση πληγών είναι ένας έμφυτος μηχανισμός δράσης που λειτουργεί αξιόπιστα τις περισσότερες φορές. Ένα βασικό χαρακτηριστικό της επούλωσης πληγών είναι η σταδιακή επιδιόρθωση της χαμένης εξωκυτταρικής στρώσης που αποτελεί το μεγαλύτερο συστατικό του δερματικού στρώματος του δέρματος.

Αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις, ορισμένες διαταραχές ή φυσιολογική προσβολή διαταράσσουν τη διαδικασία επούλωσης των πληγών. Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μια τέτοια μεταβολική διαταραχή που εμποδίζει τα κανονικά βήματα της διαδικασίας επούλωσης του τραύματος. Πολλές μελέτες δείχνουν μια παρατεταμένη φλεγμονώδη φάση σε διαβητικά τραύματα, η οποία προκαλεί καθυστέρηση στο σχηματισμό ώριμου κοκκοποιητικού ιστού και παράλληλη μείωση της αντοχής εφελκυσμού του τραύματος.

Η θεραπεία των διαβητικών ελκών των ποδιών θα πρέπει να περιλαμβάνει:

• έλεγχο σακχάρου στο αίμα ,
• αφαίρεση νεκρού ιστού από την πληγή ,
• επίδεσμοι τραυμάτων και
• αφαίρεση της πίεσης από την πληγή μέσω τεχνικών όπως ολική χύτευση επαφής .

Η χειρουργική επέμβαση σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να βελτιώσει τα αποτελέσματα. Η θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο μπορεί επίσης να βοηθήσει αλλά είναι δαπανηρή.

Το έλκος εμφανίζεται στο 15% των ατόμων με διαβήτη,  και προηγείται του 84% όλων των ακρωτηριασμών που σχετίζονται με τον διαβήτη.

Παράγοντες κινδύνου

Παράγοντες κινδύνου που εμπλέκονται στην ανάπτυξη διαβητικών ελκών των ποδιών είναι :

• λοίμωξη,
• μεγάλη ηλικία,
• διαβητική νευροπάθεια,
• περιφερική αγγειακή νόσο,
• κάπνισμα τσιγάρων,
• κακός γλυκαιμικός έλεγχος,
• προηγούμενα έλκη στα πόδια ή ακρωτηριασμός, και
• σχαιμία μικρών και μεγάλων αιμοφόρων αγγείων.

Προηγούμενο ιστορικό ασθένειας των ποδιών, παραμορφώσεις των ποδιών που παράγουν ασυνήθιστα υψηλές δυνάμεις πίεσης, τύλος σε περιοχές πίεσης.  νεφρική ανεπάρκεια, οίδημα  μειωμένη ικανότητα φροντίδας προσωπικής φροντίδας (π.χ. εξασθένηση της όρασης) είναι περαιτέρω παράγοντες κινδύνου για διαβητικό έλκος ποδιών.

Τα άτομα με διαβήτη συχνά αναπτύσσουν διαβητική νευροπάθεια λόγω διαφόρων μεταβολικών και νευροαγγειακών παραγόντων. Η περιφερική νευροπάθεια προκαλεί απώλεια πόνου ή αίσθησης στα δάχτυλα των ποδιών και των χεριών λόγω βλάβης του περιφερικού νεύρου και χαμηλής ροής αίματος. Οι φουσκάλες και οι πληγές εμφανίζονται στις άνευρες περιοχές των ποδιών, όπως οι μεταταρσο-φλαντζάλες αρθρώσεις, η περιοχή της φτέρνας και ως αποτέλεσμα η πίεση ή ο τραυματισμός γίνεται απαρατήρητη και τελικά γίνεται πύλη εισόδου για βακτήρια και λοιμώξεις.

Επιπλοκές

Οι επιπλοκές στο διαβητικό σύμπλεγμα ποδιών και αστραγάλων είναι ευρύτερες και πιο καταστροφικές από το αναμενόμενο και ενδέχεται να θέσουν σε κίνδυνο τη δομή και τη λειτουργία πολλών συστημάτων: αγγειακά, νευρικά, σωματοαισθητικά, μυοσκελετικά. Έτσι, μια βαθύτερη κατανόηση της αλλαγής της βιομηχανικής βάδισης και ποδιών στο διαβητικό πόδι παρουσιάζει μεγάλο ενδιαφέρον και μπορεί να διαδραματίσει ρόλο στο σχεδιασμό και την έναρξη προληπτικών καθώς και θεραπευτικών δράσεων.

Εν συντομία, η επίδραση του διαβήτη στις κύριες δομές του συμπλέγματος του αστραγάλου μπορεί να συνοψιστεί ως:

1. Επιπτώσεις στο δέρμα: το δέρμα – και οι μαλακοί ιστοί ακριβώς κάτω από το δέρμα – υφίστανται μεγαλύτερη συμπίεση και φόρτιση διάτμησης από το συνηθισμένο, εξηγώντας έτσι την έναρξη της βλάβης των ιστών που σχετίζεται τόσο βαθιά με τις τραυματικές διαδικασίες εξέλκωσης. Εκτός αυτού, το δέρμα του διαβητικού ποδιού πάσχει από απώλεια αυτόνομου νευρικού ελέγχου και κατά συνέπεια μειωμένη ενυδάτωση, καθιστώντας το λιγότερο ελαστικό και συνεπώς πιο ευάλωτο στη δράση του αυξημένου μηχανικού στρες.
2. Επιπτώσεις στους τένοντες και στους συνδέσμους: γλυκοζυλίωση πρωτεΐνης και οι προκύπτουσες ανωμαλίες κολλαγόνου οδηγούν σε μεγαλύτερη εγκάρσια τομή – δηλαδή πάχυνση – των τενόντων και των συνδέσμων και σε μεγαλύτερο συντελεστή ελαστικότητας. Ιδιαίτερα επηρεασμένοι από αυτήν τη διαδικασία είναι οι αχίλλειοι τένοντες. Και οι δύο αιτίες οδηγούν σε αυξημένη ακαμψία αυτών των δομών.
3. Επιπτώσεις στον χόνδρο: παρόμοιο με αυτό που συμβαίνει στους τένοντες και τους συνδέσμους, ο χόνδρος αλλάζει τη σύνθεσή του κυρίως λόγω της τροποποίησης των ινών κολλαγόνου. Αυτό αυξάνει την ακαμψία του και μειώνει το εύρος κίνησης όλων των αρθρώσεων στο πόδι και στον αστράγαλο.
4. Επιπτώσεις στους μύες: Ο σακχαρώδης διαβήτης προκαλεί σοβαρή βλάβη στην αγωγιμότητα των νεύρων, προκαλώντας έτσι επιδείνωση στη διαχείριση των σχετικών μυϊκών ινών. Κατά συνέπεια, τόσο οι εγγενείς όσο και οι εξωγενείς μύες του συμπλέγματος του αστραγάλου έχουν υποστεί βλάβη στη δομή (μείωση του όγκου των μυών) και στη λειτουργία (μείωση της μυϊκής δύναμης).
5. Επιπτώσεις στο περιφερικό αισθητήριο σύστημα: η εξασθενημένη αγωγή των νεύρων έχει δραματική επίδραση στο περιφερειακό αισθητήριο σύστημα, καθώς οδηγεί σε απώλεια προστατευτικής αίσθησης κάτω από το πέλμα του ποδιού. Αυτό εκθέτει το διαβητικό πόδι σε θερμικό ή μηχανικό τραύμα και στην καθυστερημένη ανίχνευση διαδικασιών μόλυνσης ή βλάβης των ιστών.
6. Επιπτώσεις στη μορφολογία του ποδιού (παραμορφώσεις): λόγω των περισσότερων από τις παραπάνω μεταβολές, μια σημαντική ανισορροπία του περιφερικού μυός και του μαλακού ιστού εμφανίζεται στο πόδι που μεταβάλλει σοβαρά τη μορφολογία του και καθορίζει την έναρξη των παραμορφώσεων των ποδιών. Οι περισσότερες κοινές παραμορφώσεις του διαβητικού ποδιού αντιπροσωπεύονται από ένα υψηλό διαμήκες τόξο (άκαμπτο πόδι ), τα δάκτυλα  και το κότσι.

Διάγνωση του έλκους

Η εκτίμηση του διαβητικού έλκους στο πόδι περιλαμβάνει τον εντοπισμό παραγόντων κινδύνου όπως η διαβητική περιφερική νευροπάθεια, σημειώνοντας ότι το 50% των ατόμων είναι ασυμπτωματικό και αποκλείει άλλες αιτίες περιφερικής νευροπάθειας όπως κατάχρηση αλκοόλ και νωτιαίο τραυματισμό.

Πρέπει να ληφθεί υπόψη η θέση του έλκους, το μέγεθος, το σχήμα, το βάθος και το κατά πόσον ο ιστός είναι κοκκώδης ή βραχώδης. Περαιτέρω εκτιμήσεις περιλαμβάνουν εάν υπάρχει δυσοσμία, πρέπει να διερευνηθεί η κατάσταση του περιγράμματος του τραύματος και ο σχηματισμός οστού και κόλπων. Πρέπει να ληφθούν υπόψη σημεία λοίμωξης όπως ανάπτυξη γκρι ή κίτρινου ιστού, πυώδης εκκένωση, δυσάρεστη οσμή, κόλπος, υποβαθμισμένες άκρες και έκθεση οστών ή τένοντα.

Η αναγνώριση του έλκους του διαβητικού ποδιού σε ιατρικές βάσεις δεδομένων, όπως εμπορικοί ισχυρισμοί και δεδομένα συνταγογράφησης, περιπλέκεται από την έλλειψη συγκεκριμένου κωδικού ICD-9 για διαβητικό πόδι και διαφοροποίηση στις πρακτικές κωδικοποίησης. Οι ακόλουθοι κωδικοί υποδεικνύουν έλκος του κάτω άκρου ή του ποδιού:

707.1 Έλκος κάτω άκρων, εκτός από έλκος πίεσης
707.14 Έλκος της φτέρνας και του μεσαίου ποδιού
707.15 Έλκος άλλου μέρους του ποδιού
707.19 Έλκος άλλου μέρους του κάτω άκρου

Ένας ή περισσότεροι κωδικοί, σε συνδυασμό με την τρέχουσα ή την προηγούμενη διάγνωση του διαβήτη μπορεί να επαρκούν για να συμπεράνει ο γιατρός το διαβητικό πόδι:

250.0 Σακχαρώδης διαβήτης
250.8 Διαβήτης με άλλες συγκεκριμένες εκδηλώσεις

Ταξινόμηση

Το διαβητικό έλκος στα πόδια είναι επιπλοκή του διαβήτη. Τα διαβητικά έλκη των ποδιών ταξινομούνται ως νευροπαθητικά , νευροισχαιμικά ή ισχαιμικά.

Οι γιατροί χρησιμοποιούν επίσης τους βαθμούς Wagner για να περιγράψουν τη σοβαρότητα ενός έλκους. Ο σκοπός των βαθμών Wagner είναι να επιτρέψει στους ειδικούς να παρακολουθούν καλύτερα και να αντιμετωπίζουν τα διαβητικά έλκη των ποδιών. Αυτό το σύστημα βαθμολόγησης ταξινομεί τα διαβητικά έλκη ποδιών χρησιμοποιώντας αριθμούς, από 0 έως 5.

Οι βαθμοί Wagner 0 έως 5 έχουν ως εξής:

0. Δεν υπάρχει έλκος στο διαβητικό πόδι, αλλά υπάρχει υψηλός κίνδυνος εμφάνισης.
1. Ένα επιφανειακό έλκος στο διαβητικό πόδι περιλαμβάνει πλήρες πάχος δέρματος, αλλά δεν περιλαμβάνει ακόμη τους υποκείμενους ιστούς.
2. Ένα βαθύ έλκος στο διαβητικό πόδι διεισδύει πέρα ​​από την επιφάνεια, μέχρι τους συνδέσμους και τους μυς. Δεν υπάρχει απόστημα ή οστό.
3. Ένα βαθύ έλκος στο διαβητικό πόδι εμφανίζεται με φλεγμονή του υποδόριου συνδετικού ιστού ή ενός αποστήματος. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει λοιμώξεις στον μυ, τον τένοντα, την άρθρωση ή / και τα οστά.
4. Ο ιστός γύρω από την περιοχή του έλκους (περιορίζεται στα δάχτυλα των ποδιών και των ποδιών) έχει αρχίσει να αποσυντίθεται. Αυτή η κατάσταση ονομάζεται γάγγραινα.
5. Η γάγγραινα εξαπλώθηκε από την τοπική περιοχή του έλκους και έγινε εκτεταμένη. Αυτό περιλαμβάνει ολόκληρο το πόδι.

Πρόληψη του έλκους στο διαβητικό πόδι

Τα βήματα για την πρόληψη των ελκών στα διαβητικά πόδια περιλαμβάνουν:

• τη συχνή εξέταση από έναν ειδικό για τα πόδια και πολυεπιστημονική ομάδα,
• καλή υγιεινή των ποδιών,
• διαβητικές κάλτσες και παπούτσια ,
• καθώς και αποφυγή τραυματισμών.

Η εκπαίδευση φροντίδας ποδιών σε συνδυασμό με αυξημένη παρακολούθηση μπορεί να μειώσει την επίπτωση σοβαρών αλλοιώσεων των ποδιών.

Δεν υπάρχουν έρευνες υψηλής ποιότητας που να αξιολογούν τη σύνθετη παρέμβαση του συνδυασμού δύο ή περισσότερων προληπτικών στρατηγικών για την πρόληψη του έλκους των διαβητικών ποδιών.

Υποδήματα

Τα στοιχεία για τα ειδικά υποδήματα για την πρόληψη των ελκών των ποδιών είναι άσχημα

Τα κλινικά στοιχεία εξέτασαν το θέμα και κατέληξαν στο συμπέρασμα: “Άτομα με σημαντικές παραμορφώσεις στα πόδια πρέπει να ληφθούν υπόψη για παραπομπή και αξιολόγηση για προσαρμοσμένα παπούτσια που μπορούν να φιλοξενήσουν την αλλοιωμένη ανατομία ποδιών. Ελλείψει σημαντικών παραμορφώσεων, τα υψηλής ποιότητας υποδήματα που δεν είναι συνταγογραφούμενα είναι μια λογική επιλογή “.

Άτομα με απώλεια αίσθησης στα πόδια τους πρέπει να επιθεωρούν τα πόδια τους σε καθημερινή βάση, για να διασφαλίσουν ότι δεν υπάρχουν πληγές που αρχίζουν να αναπτύσσονται. Δεν πρέπει να περπατούν χωρίς παπούτσια, αλλά να χρησιμοποιούν πάντα τα κατάλληλα υποδήματα.

Θεραπεία

Τα έλκη των διαβητικών ποδιών απαιτούν διεπιστημονική αξιολόγηση, συνήθως από ειδικό γιατρό στον διαβήτη, γιατρός βιωσιμότητας ιστών, ορθοπεδικοί και ειδικούς ορθοπεδικούς χειρουργούς . Ένας στόχος για τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου, εάν είναι κακός, αποτελεί μέρος της διαχείρισης, για να επιβραδύνει την εξέλιξη της νόσου.

Άτομα που έχουν δάκτυλα σε σχήμα λουκάνικου, στοιχεία που υποδηλώνουν οστεομυελίτιδα, υποψία νευροαρθροπάθειας καρκίνου ή εκείνα των οποίων τα έλκη δεν βελτιώνονται εντός 4 εβδομάδων από την τυπική φροντίδα και όπου υπάρχουν ενδείξεις ότι το εξίδρωμα είναι αρθρικής μεμβράνη στην προέλευση. Όταν υπάρχει υποψία ότι η οστεομυελίτιδα εμπλέκεται στο έλκος του διαβητικού ποδιού, αλλά δεν αποδεικνύεται σε ακτινογραφία, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί σάρωση μαγνητικής τομογραφίας.

Όσον αφορά τα μολυσμένα έλκη των διαβητικών ποδιών, η παρουσία μικροοργανισμών δεν είναι από μόνη της αρκετή για να προσδιορίσει εάν υπάρχει μόλυνση. Σημεία όπως φλεγμονή και πυώδης ουσία είναι οι καλύτεροι δείκτες μιας ενεργού λοίμωξης. Ο πιο κοινός οργανισμός που προκαλεί μόλυνση είναι ο σταφυλόκοκκος. Η θεραπεία αποτελείται από κατάλληλους επιδέσμους, διαχείριση περιφερικών αρτηριακών παθήσεων και κατάλληλη χρήση αντιβιοτικών και αρτηριακή αναγγειοποίηση.